入学希望コース　　　　　　　　　　　　（入学時期に関してはコース日程をご覧下さい）

　*第1希望
　コース名 入学時期 就学期間 （例：１年）

　第2希望
　コース名 入学時期 就学期間

　第3希望
　コース名 入学時期 就学期間

　本人詳細

　*姓       *名

　ふりがなをローマ字で記入

　*姓（ふりがな）       *名（ふりがな）

　*生年月日 年 月 日　　　*性別 ----- 男 女

　*国籍

　 パスポート番号       有効期限 年 月 日

　*ビザの種類       *有効期限 年 月 日

　連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　

  *住所

　*電話        ファックス

　携帯

　*メールアドレス

　*希望連絡方法 Eメール 電話 ファックス 携帯

　宣言

　ヘッドマスターズの 「Enrolment Terms and Conditions （ページ最下部）」 を理解し同意しますか？
　 いいえ はい （18歳未満の方は親の承諾が必要です）